Herhaalrecepten gaan alleen over medicijnen, die u al eens eerder via ons besteld heeft en waarvan het medisch gewenst is, dat u ze blijft gebruiken.
| voorletters: * | achternaam: * | ||
| geboortedatum: * | dd-mm-jjjj | ||
| telefoon: | |||
| e-mail: * | |||
| e-mail nogmaals: * | (ter controle) | ||
| apotheek: | |||
| naam van het medicijn: | sterkte: | ||
| gebruik: | bv. 2 keer per dag 1 tablet | ||
| eventuele extra informatie:* | |||